استبيان الحالة الصحية قبل التخدير

1. كيف تصف مستوى نشاطك البدني؟

☐ أستطيع الركض أو ممارسة الرياضة أو القيام بأعمال شاقة من دون أي مشاكل.
☐ أشعر بالتعب أثناء الأنشطة الشاقة، لكن يمكنني المشي بسرعة على طريق مستوٍ أو صعود منحدر لحوالي 10 دقائق دون توقف.
☐ أستطيع المشي على طريق مستوٍ أو صعود السلالم أو المرتفعات، لكنني أحتاج إلى التوقف كثيرًا بسبب ضيق في التنفس أو ألم في الصدر أو شعور بالإجهاد.
☐ أعاني من ضيق في التنفس عند أداء أنشطة بسيطة مثل ارتداء الملابس أو الاستحمام أو المشي لمسافة قصيرة، أو حتى أثناء الراحة.
☐ لا يمكنني المشي أو صعود السلالم أو المرتفعات بسبب ألم في الركبة أو الورك أو الظهر، أو نتيجة زيادة الوزن.

2. هل تستخدم الأكسجين في المنزل (باستثناء أجهزة الاستنشاق)، أو لديك فتحة في القصبة الهوائية (فغر الرغامى)، أو تعتمد بالكامل على رعاية شخصية؟

☐ لا
☐ نعم – أستخدم الأكسجين، أو لدي فتحة في القصبة الهوائية (فغر الرغامى)، أو أعتمد اعتمادًا كليًا على الرعاية الشخصية.

3. هل لديك تاريخ من ارتفاع ضغط الدم؟

☐ لا – توقف وانتقل إلى السؤال التالي
☐ نعم
☐ غالبًا ما يكون مرتفعًا بدرجة كبيرة
☐ يرتفع أحيانًا
☐ مستقر حاليًا

4. هل تدخن؟

☐ لا – توقف وانتقل إلى السؤال التالي
☐ نعم (سجائر، شيشة، مدواخ)

5. هل تعاني من أي مشاكل في القلب؟

أ. نوبة قلبية، أو تركيب دعامة، أو جراحة تحويل مسار الشرايين التاجية؟

☐ لا
☐ نعم – خلال الأشهر الستة الماضية
☐ نعم – قبل أكثر من ستة أشهر وما زلت تحت العلاج

ب. فشل القلب الاحتقاني أو مرض في صمامات القلب؟

☐ لا
☐ نعم – فشل في القلب مصحوب بأعراض (مثل التعب، أو ضيق التنفس، أو ضعف القدرة على أداء الأنشطة البدنية)
☐ نعم – مرض شديد في صمامات القلب (مثل تضيق الصمام الأبهري أو التاجي أو وجود صمام اصطناعي)
☐ نعم – فشل قلبي مستقر
☐ نعم – مرض في صمامات القلب مصحوب بأعراض (مثل التعب أو ضيق التنفس)
☐ نعم – مرض في صمامات القلب بدون أعراض

ج. اضطراب في نظم القلب أو جهاز لتنظيم ضربات القلب؟

☐ لا
☐ نعم – رجفان أذيني مع معدل ضربات قلب يزيد على 110 نبضة في الدقيقة
☐ نعم – اضطراب في نظم القلب مصحوب بأعراض
☐ نعم – لدي جهاز لتنظيم ضربات القلب أو جهاز مزيل الرجفان القابل للزرع (ICD)
☐ نعم – اضطراب نظم القلب مستقر ولا يسبب أعراضًا

د. أمراض القلب الخَلقية (الموجودة منذ الولادة)؟

☐ لا – توقف وانتقل إلى السؤال التالي
☐ نعم – عُولجت الحالة أو لم تُعالج، وتوجد أعراض حاليًا
☐ نعم – لم تُعالج الحالة، ولا أعاني من أعراض حاليًا، ولكن ظهرت أعراض في السابق
☐ نعم – عولجت الحالة أو لم تُعالج، ولا توجد أعراض

6. هل تعاني من مشاكل في التنفس (مثل الربو، أو مرض الانسداد الرئوي المزمن – COPD، أو انقطاع التنفس أثناء النوم)؟

☐ لا
☐ نعم – مرض رئوي مزمن أو ربو شديد يتطلب أكسجين أو دخول المستشفى خلال الأشهر الثلاثة الماضية
☐ نعم – أعاني من أعراض متوسطة وأستخدم البخاخات بانتظام
☐ نعم – أعاني من أعراض خفيفة وأستخدم البخاخ أحيانًا
☐ نعم – أعاني من انقطاع التنفس أثناء النوم ولا أستخدم جهاز الضغط الإيجابي المستمر (CPAP)
☐ نعم – أعاني من انقطاع التنفس أثناء النوم وأستخدم جهاز CPAP
☐ نعم – انقطاع خفيف في التنفس أثناء النوم ولا أحتاج إلى جهاز CPAP

7. هل أصبت بسكتة دماغية، أو نوبة إقفارية عابرة (TIA)، أو أي حالة أخرى تؤثر على الدماغ أو الأعصاب مثل الخرف، أو باركنسون، أو التصلب المتعدد، أو الشلل الدماغي؟

☐ لا
☐ نعم – إعاقة شديدة تؤثر على النطق أو الحركة أو الذاكرة
☐ نعم – سكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة (TIA) خلال الأشهر الستة الماضية
☐ نعم – سكتة دماغية منذ 6 إلى 12 شهرًا
☐ نعم – سكتة دماغية قبل أكثر من عام

8. هل تعاني من الصرع؟

☐ لا
☐ نعم – لدي جهاز محفز للعصب المبهم
☐ نعم – حدثت لي نوبة صرع خلال العام الماضي
☐ نعم – الحالة مستقرة، ولم تحدث نوبات خلال العام الماضي، وتعافيت تمامًا من النوبة السابقة

9. هل لديك تاريخ من صعوبة في مجرى الهواء، أو توقف القلب، أو تفاعل تحسسي شديد (صدمة تأقية) أثناء التخدير، أو اضطرابات وراثية مثل اضطرابات العضلات أو فرط الحرارة الخبيث؟

☐ لا
☐ نعم – مثل فرط الحرارة الخبيث، أو صعوبة في التنفس بسبب مشكلات مجرى الهواء، أو مضاعفات أثناء التخدير

10. هل تعاني من مشاكل في الكلى أو تخضع لغسيل كلوي؟

☐ لا
☐ نعم – أُبلغت بأنني أعاني من خلل في وظائف الكلى، وقد أحتاج إلى غسيل كلوي أو زراعة كلى، لكنني لا أخضع حاليًا لغسيل كلوي
☐ نعم – أخضع حاليًا لغسيل كلوي
☐ نعم – لدي تاريخ مرضي للإصابة بأمراض الكلى دون أعراض حاليًا، ولا أحتاج إلى غسيل كلوي

11. هل تعاني من مرض كبدي أو تليف في الكبد؟

☐ لا
☐ نعم – مصحوب بأعراض مثل الاستسقاء، أو الارتباك الذهني، أو النزيف
☐ نعم – تم تشخيصي بتليف كبدي، لكن حالتي مستقرة
☐ نعم – حالة كبدية خفيفة بدون أعراض

12. هل تعاني من داء السكري؟

☐ لا
☐ نعم – سكري من النوع الأول وأستخدم مضخة أنسولين
☐ نعم – أستخدم الأنسولين أو حالتي غير مستقرة
☐ نعم – حالتي مستقرة باستخدام الحبوب أو النظام الغذائي

13. هل تعاني من اضطرابات في الدم أو فقر دم؟

☐ لا
☐ نعم – اضطراب شديد (مثل الهيموفيليا، أو فقر الدم المنجلي مع نوبات سابقة، أو الثلاسيميا الكبرى التي تطلبت نقل دم متكرر، أو أي اضطراب نزفي وراثي)
☐ نعم – فقر دم مصحوب بأعراض (مثل التعب أو ضيق التنفس)
☐ نعم – فقر دم خفيف دون أعراض

14. هل لديك سرطان أو سبق إصابتك بالسرطان؟

☐ لا
☐ نعم – أخضع حاليًا لعلاج نشط (مثل العلاج الكيميائي أو الإشعاعي)
☐ نعم – في حالة خمول ولم أتلقَّ علاجًا خلال الأشهر الستة الماضية

15. هل تستخدم أدوية مميعة للدم (عدا الأسبرين)؟

☐ لا
☐ نعم – مثل وارفارين، أبيكسابان، ريفاروكسابان، كليكسان، كلوبيدوجريل

16. هل تعاني من اضطراب هرموني أو غدّي (مثل الغدة الدرقية، الكظرية، أو النخامية)؟

☐ لا
☐ نعم – ورم القواتم
☐ نعم – الحالة غير مستقرة
☐ نعم – الحالة مستقرة

تمت مراجعة هذه الصفحة من قبل متخصص طبي من كليفلاند كلينك أبوظبي. المعلومات الواردة في هذه الصفحة ليست مقدمة لتحل محل المشورة الطبية لطبيبك أو مقدم الرعاية الصحية. يرجى استشارة مقدم الرعاية الصحية الخاص بك للحصول على المشورة بشأن حالة طبية معينة.

تعرف على المزيد حول عملية التحرير لدينا هنا.