يستخدم فحص خزعة الثدي الموجه بالرنين المغناطيسي مجالًا مغناطيسيًا قويًا وموجات راديوية وجهاز كمبيوتر لتحديد موقع أي كتلة أو خلل في الثدي، وتوجيه إبرة لأخذ عينة من الأنسجة لفحصها تحت المجهر. لا يستخدم هذا الإجراء الإشعاع المؤين، ولا يترك ندوبًا تُذكر.
أخبر طبيبك عن أي مشاكل صحية لديك، أو عمليات جراحية أجريتها مؤخرًا، أو إذا كنتِ حاملًا. المجال المغناطيسي غير ضار، ولكنه قد يُسبب خللًا في بعض الأجهزة الطبية.
لا تُشكل معظم غرسات العظام أي خطر، ولكن يجب عليكِ دائمًا إخبار الفني إذا كان لديكِ أي أجهزة أو معادن في جسمك.
تختلف الإرشادات المتعلقة بالأكل والشرب قبل الفحص بين المراكز الطبية. ما لم يُطلب منكِ خلاف ذلك، تناولي أدويتكِ المعتادة كالمعتاد. أخبري طبيبكِ عن أي أدوية تتناولينها، بما في ذلك الأسبرين والمكملات العشبية، وما إذا كنتِ تعانين من أي حساسية، وخاصةً تجاه التخدير. سيُنصحكِ بالتوقف عن تناول الأسبرين أو مميعات الدم قبل ثلاثة أيام من الإجراء.
ارتدي ملابس فضفاضة ومريحة، واتركي المجوهرات في المنزل. قد يُطلب منكِ ارتداء رداء طبي. إذا كنتِ ستخضعين للتخدير، فخططي لاصطحاب شخص ليقودكِ إلى المنزل بعد ذلك.
ما هي خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي؟
غالبًا ما تُكتشف الكتل أو التشوهات في الثدي عن طريق الفحص السريري، أو التصوير الشعاعي للثدي (الماموغرافي)، أو غيرها من فحوصات التصوير. مع ذلك، لا يُمكن دائمًا تحديد ما إذا كان الورم حميدًا أم سرطانيًا من خلال هذين الفحصين التصويريين.
تُجرى خزعة الثدي لإزالة بعض الخلايا من منطقة مشبوهة في الثدي وفحصها تحت المجهر لتحديد التشخيص. يُمكن إجراء ذلك جراحيًا، أو، وهو الأكثر شيوعًا، بواسطة أخصائي الأشعة باستخدام إجراء أقل توغلاً يتضمن إبرة مجوفة وتوجيهًا تصويريًا.
- لا تهدف خزعة الإبرة الموجهة بالتصوير إلى إزالة الآفة بأكملها، بل إلى الحصول على عينة صغيرة من التشوه لمزيد من التحليل.
- تُجرى الخزعة الموجهة بالتصوير عن طريق أخذ عينات من التشوه تحت توجيه تصويري، مثل الموجات فوق الصوتية، أو الرنين المغناطيسي، أو الماموجرام.
في خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي، يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي للمساعدة في توجيه أدوات أخصائي الأشعة إلى موقع النمو غير الطبيعي.
ما هي بعض الاستخدامات الشائعة لهذا الإجراء؟
تُعدّ خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي مفيدة للغاية عندما يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي وجود خلل في الثدي، مثل:
- كتلة مشبوهة لم يتم تحديدها بتقنيات التصوير الأخرى
- منطقة تشوه
- منطقة تغيرات نسيجية غير طبيعية
- يُستخدم التوجيه بالرنين المغناطيسي في أربعة إجراءات للخزعة:
- شفط الإبرة الدقيقة (FNA)، حيث تُستخدم إبرة صغيرة جدًا لاستخراج السوائل أو الخلايا من المنطقة غير الطبيعية.
- إبرة اللب (CN)، حيث تُستخدم إبرة مجوفة كبيرة لأخذ عينة واحدة من نسيج الثدي في كل مرة.
- جهاز الشفط المساعد (VAD)، حيث يُستخدم جهاز يعمل بالشفط لجمع عينات متعددة من الأنسجة خلال إدخال إبرة واحدة.
- تحديد الموقع بالسلك، حيث يتم وضع سلك توجيه في المنطقة المشبوهة لمساعدة الجراح في تحديد موقع الآفة لإجراء الخزعة الجراحية.
كيف أستعد للإجراء؟
قد تحتاجين إلى ارتداء رداء المستشفى. أو قد يُسمح لكِ بارتداء ملابسكِ الخاصة إذا كانت فضفاضة وخالية من أي أزرار معدنية. تختلف الإرشادات المتعلقة بتناول الطعام والشراب قبل التصوير بالرنين المغناطيسي باختلاف الفحوصات والمراكز الطبية. ما لم يُطلب منك خلاف ذلك، تناولي طعامك وأدويتك كالمعتاد.
تستخدم بعض فحوصات الرنين المغناطيسي حقنة من مادة التباين. قد يُسأل المريض عما إذا كان يعاني من الربو أو حساسية تجاه مادة التباين اليودية، أو الأدوية، أو الطعام، أو البيئة. تستخدم فحوصات الرنين المغناطيسي عادةً مادة تباين تُسمى الغادولينيوم. يمكن استخدام الغادولينيوم للمرضى الذين يعانون من حساسية تجاه مادة التباين اليودية. احتمالية إصابة المريض بحساسية تجاه مادة التباين الغادولينيوم أقل بكثير من احتمالية إصابته بحساسية تجاه مادة التباين اليودية. مع ذلك، حتى لو كان المريض يعاني من حساسية معروفة تجاه الغادولينيوم، فقد يكون من الممكن استخدامه بعد تناول الأدوية المناسبة قبل الفحص.
أخبري الفني أو أخصائي الأشعة إذا كنت تعانين من أي مشاكل صحية خطيرة أو خضعت لعملية جراحية مؤخرًا. قد تتطلب بعض الحالات، مثل أمراض الكلى الحادة، استخدام أنواع محددة من مادة التباين الغادولينيوم التي تُعتبر آمنة لمرضى الكلى. قد تحتاجين إلى إجراء فحص دم لتحديد ما إذا كانت كليتاك تعملان بشكل طبيعي.
أخبري الفني أو أخصائي الأشعة إذا كنت تعانين من أي مشاكل صحية خطيرة أو خضعت لعملية جراحية مؤخرًا. ينبغي على النساء إبلاغ الطبيب والفني المختص دائمًا في حال وجود احتمال للحمل.
يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي منذ ثمانينيات القرن الماضي، ولم تُسجّل أي آثار جانبية ضارة على الحوامل أو أجنتهن. مع ذلك، سيتعرض الجنين لمجال مغناطيسي قوي. لذا، لا يُنصح بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للحوامل في الثلث الأول من الحمل إلا إذا كانت فوائد الفحص تفوق بشكل واضح أي مخاطر محتملة. كما لا يُنصح بحقن مادة التباين (الجادولينيوم) للحوامل إلا في حالات الضرورة القصوى.
قبل إجراء خزعة الإبرة، يجب إبلاغ الطبيب بجميع الأدوية التي تتناولينها، بما في ذلك المكملات العشبية، وأي حساسية لديكِ، وخاصةً تجاه التخدير. قد ينصحكِ الطبيب بالتوقف عن تناول الأسبرين، أو مميعات الدم، أو بعض المكملات العشبية قبل الإجراء بثلاثة إلى خمسة أيام لتقليل خطر النزيف.
أبلغي طبيبكِ أيضًا عن أي أمراض أو حالات طبية أخرى حديثة.
يُفضّل أن يرافقكِ أحد الأقارب أو الأصدقاء ويقودكِ إلى المنزل بعد الإجراء. هذا ضروري في حال خضعتِ للتخدير.
يُرجى إبلاغ الطبيب عن أي أمراض أو حالات طبية أخرى عانيتِ منها مؤخرًا.
كيف يبدو الجهاز؟
جهاز التصوير بالرنين المغناطيسي التقليدي عبارة عن أنبوب كبير أسطواني الشكل محاط بمغناطيس دائري. ستستلقي على طاولة تنزلق إلى مركز المغناطيس.
بعض أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي، والتي تُسمى أنظمة ذات فتحة قصيرة، مصممة بحيث لا يُحيط المغناطيس بك تمامًا. بعض أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي الأحدث ذات فتحة أكبر، مما قد يكون أكثر راحة للمرضى ذوي الأحجام الكبيرة أو الذين يعانون من رهاب الأماكن المغلقة. أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي "المفتوحة" مفتوحة من الجوانب. وهي مفيدة بشكل خاص لفحص المرضى ذوي الأحجام الكبيرة أو الذين يعانون من رهاب الأماكن المغلقة. يمكن لأجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي المفتوحة توفير صور عالية الجودة لأنواع عديدة من الفحوصات. لا يمكن إجراء بعض الفحوصات باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي المفتوح.
تُجرى غالبية خزعات الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي حاليًا في أنظمة تصوير بالرنين المغناطيسي مغلقة مع طاولة فحص مُعدلة خصيصًا. تسمح طاولة الفحص المتحركة هذه لثدييك بالتدلي بحرية في فتحات مبطنة، تحتوي على ملفات سلكية تُرسل وتستقبل موجات الراديو للمساعدة في إنشاء صور الرنين المغناطيسي.
سيتم استخدام إحدى الأدوات الأربع التالية:
- إبرة دقيقة موصولة بمحقنة، أصغر من الإبر المستخدمة عادةً لسحب الدم.
- إبرة مركزية، تُسمى أيضًا إبرة آلية بنابض، تتكون من إبرة داخلية متصلة بحوض ضحل مغطى بغلاف، وموصولة بآلية نابضية.
- جهاز شفط (VAD)، وهو أداة تعمل بالشفط تستخدم الضغط لسحب الأنسجة إلى داخل الإبرة.
- سلك توجيه رفيع، يُستخدم في الخزعة الجراحية.
تشمل الأدوات المعقمة الأخرى المستخدمة في هذا الإجراء: المحاقن، والإسفنج، والملاقط، والمشارط، وكأس العينة أو شريحة المجهر.
ما آلية عمل هذا الإجراء؟
على عكس فحوصات الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، لا يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي الإشعاع بل تعمل الموجات الراديوية على إعادة ترتيب ذرات الهيدروجين الموجودة بشكل طبيعي داخل الجسم. لا يُحدث هذا أي تغييرات كيميائية في الأنسجة. عندما تعود ذرات الهيدروجين إلى ترتيبها الطبيعي، فإنها تُصدر كميات مختلفة من الطاقة تبعًا لنوع نسيج الجسم الذي توجد فيه. يلتقط الماسح الضوئي هذه الطاقة ويُنشئ صورة باستخدام هذه المعلومات.
في معظم أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي، يتم توليد المجال المغناطيسي عن طريق تمرير تيار كهربائي عبر ملفات سلكية. توجد ملفات أخرى داخل الجهاز، وفي بعض الحالات، تُوضع حول الجزء المراد تصويره من الجسم. تُرسل هذه الملفات وتستقبل موجات راديوية، مُنتجةً إشارات يكتشفها الجهاز. لا يلامس التيار الكهربائي المريض.
يقوم جهاز كمبيوتر بمعالجة الإشارات وإنشاء سلسلة من الصور، تُظهر كل منها شريحة رقيقة من الجسم. يمكن لأخصائي الأشعة دراسة هذه الصور من زوايا مختلفة.
يُعالج الحاسوب الإشارات ويُنشئ سلسلة من الصور، تُظهر كل منها شريحة رقيقة من الجسم. يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر دقةً من الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والموجات فوق الصوتية في التمييز بين الأنسجة المريضة والأنسجة السليمة.
باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد موضع النسيج غير الطبيعي والتأكد من موضع الإبرة، يُدخل أخصائي الأشعة إبرة الخزعة عبر الجلد، ويُوجهها إلى داخل الآفة، ثم يأخذ عينات من الأنسجة. في حال إجراء خزعة جراحية، يُمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتوجيه سلك إلى داخل الكتلة لمساعدة الجراح في تحديد المنطقة المراد استئصالها.
كيف يتم الإجراء؟
غالبًا ما تُجرى الإجراءات طفيفة التوغل الموجهة بالصور، مثل خزعات الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي، بواسطة أخصائي أشعة متخصص في الثدي.
تُجرى خزعات الثدي عادةً في العيادات الخارجية.
في معظم الحالات، تستلقي المريضة على بطنها على طاولة فحص متحركة، ويُوضع الثدي المصاب في فتحة مخصصة في الطاولة.
سيقوم ممرض أو فني بإدخال قسطرة وريدية في وريد بيدك أو ذراعك، وسيتم حقن مادة التباين غادولينيوم وريديًا.
سيتم ضغط ثديك برفق بين لوحين ضاغطين (شبيهين بتلك المستخدمة في فحص التصوير بالرنين المغناطيسي التشخيصي)، أحدهما مُعلّم بشبكة. باستخدام برنامج حاسوبي، يقيس أخصائي الأشعة موضع الآفة بالنسبة للشبكة، ويحسب موضع وعمق إدخال الإبرة.
سيتم حقن مخدر موضعي في الجلد، ثم في عمق الثدي لتخديره. يُحدث شق صغير جدًا في الجلد عند موضع إدخال إبرة الخزعة.
بعد ذلك، يُدخل أخصائي الأشعة الإبرة، ويُوجهها إلى موضع الشذوذ، ثم يُجرى تصوير بالرنين المغناطيسي للتحقق من موضعها. اعتمادًا على نوع جهاز الرنين المغناطيسي المستخدم، قد تبقى في مكانك أو يتم نقلك خارج مركز أو تجويف جهاز الرنين المغناطيسي.
تُؤخذ عينات الأنسجة باستخدام إحدى الطرق الثلاث التالية:
- في سحب عينة بالإبرة الدقيقة، تُستخدم إبرة دقيقة ومحقنة لسحب السائل أو تجمعات الخلايا.
- في خزعة الإبرة الأساسية، يتم تفعيل آلية آلية، تُحرك الإبرة للأمام وتملأ تجويفها، أو الوعاء الضحل، بعينات من نسيج الثدي. يتحرك الغلاف الخارجي فورًا للأمام لقطع النسيج وإبقائه في التجويف. تُكرر هذه العملية من ثلاث إلى ست مرات.
- باستخدام جهاز الشفط المساعد (VAD)، يُستخدم ضغط الشفط لسحب النسيج من الثدي عبر الإبرة إلى حجرة أخذ العينات. دون سحب الإبرة وإعادة إدخالها، تدور الإبرة في مكانها وتجمع عينات إضافية. عادةً، تُجمع من ثماني إلى عشر عينات من الأنسجة من حول الآفة.
بعد أخذ هذه العينات، تُزال الإبرة.
في حال إجراء خزعة جراحية، يُدخل سلك في المنطقة المشتبه بها كدليل للجراح.
قد يتم وضع علامة صغيرة في موضع الخزعة ليسهل تحديد موقعها لاحقًا عند الحاجة.
بعد اكتمال الخزعة، يُضغط على الجرح لإيقاف النزيف، ثم يُغطى الجرح بضمادة. لا حاجة للغرز.
قد يُجرى تصوير الثدي بالأشعة السينية (الماموغرام) للتأكد من وضع العلامة في الموضع الصحيح. عادةً ما تستغرق هذه العملية 45 دقيقة.
بماذا سأشعر أثناء وبعد الإجراء؟
ستكونين مستيقظة أثناء أخذ الخزعة، ومن المفترض ألا تشعري إلا بانزعاج طفيف. تُفيد العديد من النساء بأنهن لا يشعرن بألم يُذكر ولا يتركن ندوبًا على الثدي. مع ذلك، قد تكون بعض المريضات، بمن فيهنّ من لديهنّ نسيج ثدي كثيف، أو تشوهات بالقرب من جدار الصدر أو خلف الحلمة، أكثر حساسية أثناء الإجراء.
تجد بعض النساء أن الانزعاج الرئيسي في الإجراء ناتج عن الاستلقاء على البطن طوال مدة الإجراء، ويمكن تخفيف هذا الانزعاج بوضع وسائد بشكل مناسب.
قد تشعر بعض النساء أيضًا بألم في الرقبة و/أو الظهر نتيجة إمالة الرأس جانبًا عند وضع الثدي في وضعية الخزعة.
عند تلقيكِ التخدير الموضعي لتخدير الجلد، ستشعرين بوخزة إبرة يتبعها إحساس خفيف بالوخز من المخدر الموضعي. من المحتمل أن تشعري ببعض الضغط عند إدخال إبرة الخزعة وأثناء أخذ عينة الأنسجة، وهذا أمر طبيعي.
ستخدر المنطقة في غضون ثوانٍ قليلة.
يجب عليكِ البقاء ثابتة تمامًا أثناء إجراء التصوير وأخذ الخزعة.
أثناء أخذ عينات الأنسجة، قد تسمعين نقرات أو أزيزًا من جهاز أخذ العينات، وهذا أمر طبيعي.
إذا شعرتِ بتورم أو كدمات بعد الخزعة، فقد يُطلب منكِ تناول مسكن للألم بدون وصفة طبية واستخدام كمادات باردة. الكدمات المؤقتة طبيعية.
يجب عليكِ الاتصال بطبيبكِ إذا شعرتِ بتورم مفرط، أو نزيف، أو إفرازات، أو احمرار، أو سخونة في الثدي.
إذا وُضعت علامة داخل الثدي لتحديد موضع الآفة التي أُخذت منها الخزعة، فلن تُسبب أي ألم أو تشوه أو ضرر. علامات الخزعة متوافقة مع التصوير بالرنين المغناطيسي ولن تُسبب إنذارًا لأجهزة الكشف عن المعادن.
يجب عليكِ تجنب النشاط البدني الشاق لمدة 24 ساعة على الأقل بعد الخزعة.
من يُفسر النتائج وكيف أحصل عليها؟
يفحص أخصائي علم الأمراض العينة المُستأصلة ويُحدد التشخيص النهائي.
سيُطلعكِ طبيبكِ المُحيل على النتائج. سيقوم أخصائي الأشعة بتقييم نتائج الخزعة للتأكد من توافق نتائج الفحص النسيجي مع نتائج التصوير. في بعض الحالات، حتى في حال عدم تشخيص السرطان، قد يُوصى باستئصال جراحي كامل لموقع الخزعة والتشوه الظاهر في التصوير إذا لم تتطابق نتائج الفحص النسيجي مع نتائج التصوير.
قد تكون هناك حاجة إلى فحوصات متابعة. في هذه الحالة، سيشرح لك الطبيب السبب. أحيانًا تُجرى فحوصات المتابعة لأن أي تشوه محتمل يحتاج إلى مزيد من التقييم باستخدام صور إضافية أو تقنية تصوير خاصة. كما تُجرى فحوصات المتابعة لمعرفة ما إذا كان هناك أي تغيير في التشوه مع مرور الوقت. تُعد فحوصات المتابعة أحيانًا أفضل طريقة لمعرفة مدى فعالية العلاج، أو ما إذا كان التشوه مستقرًا أو قد تغير.
ما هي الفوائد و المخاطر المترتبة على الإجراء؟
الفوائد
هذا الإجراء أقل توغلاً من الخزعة الجراحية، ولا يترك ندوبًا تُذكر، ويمكن إجراؤه في أقل من ساعة. التصوير بالرنين المغناطيسي تقنية تصوير غير جراحية لا تتضمن التعرض للإشعاع.
التصوير بالرنين المغناطيسي تقنية تصوير غير جراحية لا تتضمن التعرض للإشعاع. تُعتبر خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي باستخدام إبرة أساسية إجراءً آمنًا ودقيقًا.
تُضاهي سرعة ودقة وسلامة خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي باستخدام جهاز الشفط الفراغي، خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي باستخدام سلك، دون مضاعفات الجراحة وتكاليفها.
بالمقارنة مع الخزعة التجسيمية، تُغني طريقة الرنين المغناطيسي عن التعرض للإشعاع المؤين.
تستغرق خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي، سواءً باستخدام الإبرة الأساسية أو جهاز الشفط الفراغي، وقتًا أقل من الخزعة الجراحية، وتُسبب ضررًا أقل للأنسجة، وتُعدّ أقل تكلفة.
فترة النقاهة قصيرة، ويمكن للمريضات استئناف أنشطتهن المعتادة سريعًا.
المخاطر
هناك خطر حدوث نزيف وتكوّن ورم دموي، أو تجمع دموي في موضع الخزعة. مع ذلك، يبدو أن هذا الخطر أقل من واحد بالمئة من المريضات.
قد تشعر بعض المريضات بانزعاج شديد، يُمكن السيطرة عليه بسهولة باستخدام مسكنات الألم التي تُصرف بدون وصفة طبية.
أي إجراء يتم فيه اختراق الجلد ينطوي على خطر الإصابة بالعدوى. يبدو أن احتمال الإصابة بعدوى تتطلب علاجًا بالمضادات الحيوية أقل من واحد في الألف.
اعتمادًا على نوع الخزعة المُجراة أو تصميم جهاز الخزعة، فإن خزعة الأنسجة الموجودة في عمق الثدي تنطوي على خطر طفيف يتمثل في مرور الإبرة
عبر جدار الصدر، مما يسمح بدخول الهواء حول الرئة، الأمر الذي قد يؤدي إلى انخماصها. هذا نادر الحدوث للغاية.
هناك احتمال ضئيل ألا يُقدّم هذا الإجراء التفسير النهائي لشذوذ التصوير.
تشير الشركات المصنعة لمواد التباين الوريدية إلى أنه لا ينبغي للأمهات إرضاع أطفالهن رضاعة طبيعية لمدة 24-48 ساعة بعد إعطاء مادة التباين.
ما هي محددات خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي؟
يُحدّ من دقة أخذ عينات الأنسجة الموجهة بالرنين المغناطيسي موقع الورم في الثدي. قد يصعب أو يستحيل استهداف آفات الثدي الموجودة في الجزء الخلفي أو الأورام الصغيرة بدقة باستخدام الرنين المغناطيسي.
قد لا تكشف خزعة الثدي أحيانًا عن الورم أو تقلل من تقدير مدى انتشاره. إذا ظل التشخيص غير مؤكد بعد إجراء ناجح تقنيًا، فعادةً ما تكون الخزعة الجراحية ضرورية.
لا يمكن استخدام طريقة خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي إلا إذا كان الورم مرئيًا في فحص الرنين المغناطيسي.
لا تظهر التكلسات داخل العقدة السرطانية بوضوح في الرنين المغناطيسي كما في الأشعة السينية. قد يصعب استهداف الأورام الصغيرة بدقة باستخدام خزعة الثدي الموجهة بالرنين المغناطيسي.
يحدّ من انتشار استخدام هذه التقنية ارتفاع تكلفتها، وقلة توفرها، وطول مدة الإجراء.
لا يُنصح بإجراء خزعة موجهة بالرنين المغناطيسي إذا كان بالإمكان رؤية الآفة في التصوير الشعاعي للثدي أو التصوير بالموجات فوق الصوتية، حيث يُمكن إجراء الخزعة بسهولة أكبر وبأقل قدر من الانزعاج للمريضة. في هذه الحالات، تُعد الخزعة التجسيمية أو الخزعة الموجهة بالموجات فوق الصوتية أنسب الطرق لأخذ عينة من الأنسجة.
حقوق الطبع والنشر 2023 كليفلاند كلينك أبوظبي. الحقوق محفوظة.
هذه المعلومات مقدمة من كليفلاند كلينك أبوظبي، وهو جزء من مجموعة M42، ولا يُقصد منها أن تحل محل المشورة الطبية المقدمة من طبيبك أو مقدم الرعاية الصحية. يرجى استشارة مقدم الرعاية الصحية الخاص بك للحصول على المشورة بشأن أي حالة طبية خاصة.