الرجاء تعبئة الاستمارة أدناه بأكبر قدر ممكن من التفاصيل وذلك لمساعدتنا على تحديد طبيب مختص لتلبية الاحتياجات الخاصة بالمريض.

معلومات الطبيب المُحيل

الاسم الأول
اسم العائلة
عنوان البريد الإلكتروني
اسم المنشأة الصحية

هذا الحقل إلزامي

معلومات عن المريض

الرجاء تزويد هذه البيانات تماماً كما ترد في جواز سفر المريض أو هويته الإماراتية.

الاسم الأول
اسم العائلة
هذا الحقل إلزامي
يُرجى ملاحظة أننا لا نستقبل المرضى دون سن الـ14 عاماً إلا في معهد العيون ومعهد طب الطوارئ.
عنوان البريد الإلكتروني
سبب الزيارة
العيادة التي تمت الإحالة إليها


هذا الحقل إلزامي
متى يود المريض القدوم؟
معلومات إضافية

كيف سمعت عنا؟

يرجى تحديد أحد الخيارات أدناه: